慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是指由多种因素引起的慢性肾脏结构或功能障碍，具有患病率高、知晓率低、医疗费用高等特点。近年来，随着世界人口老龄化程度的不断加剧，慢性肾脏病的发病率和死亡率逐年升高，已经成为影响人类健康的全球性公共卫生问题^[1]，全球慢性肾脏病患病率高达14.3%^[2]。我国发布的《2016年中国肾脏疾病年度科学报告》显示：2016年我国住院患者中慢性肾脏病患者院内死亡率为2.56%，高于非慢性肾脏病患者的0.84%和糖尿病患者的1.48%，现阶段加强慢性肾脏病防控已经迫在眉睫^[3]。

在我国，慢性肾脏病发病率呈逐年快速增高趋势，医疗费用也呈逐年增长趋势。在我国1.2亿慢性肾脏病患者中，每年约1‰慢性肾脏病患者病程进展至终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)，需要接受血液透析、腹膜透析或者肾移植手术。2015年透析患者的医疗支出为4.29亿人民币^[4]，至2018年底，我国需要肾脏替代治疗的尿毒症患者约为150万，而实际能够获得肾脏替代治疗的患者仅约70万，我国已经成为世界上透析人口最多的国家，预计到2023年血透患者将会超过200万人^[5]。由此可见，慢性肾脏病给政府、社会和家庭带来了沉重的经济负担。

目前大多数慢性肾脏病流行病学的研究结果均基于单次肾脏损伤指标的测定^[6]，本研究对慢性肾脏病高危人群进行2次实验室检测，并选择人口密度和卫生需求较高的上海市静安、闵行两区的社区卫生服务中心慢性肾脏病高风险人群作为研究对象，分析不同组别CKD检出率的差异和CKD患病影响因素，为慢性肾脏病的防治工作提供数据支持。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本文研究对象来源于上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设与示范项目，2016年7月至2018年11月上海市静安区和闵行区的社区筛查数据，为CKD高风险人群^[7]。纳入标准：①年龄≥18岁；②具有以下至少一种患病风险因素：老年(年龄≥65岁)、高血压史、糖尿病史、高尿酸血症史、遗传性肾脏病家族史、慢性肾炎家族史；③有社区2次及以上实验室检测数据的人群。最终纳入研究对象68 547例。本研究获得海军军医大学附属长征医院伦理委员会批准(审批文号：2016SL020)。

1.2 诊断和分期标准

CKD的诊断和分期分层标准参照肾脏疾病预后质量倡议(KDOQI)工作组发布的指南^[8]及“上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组”制定的《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》^[9]。估算肾小球滤过率(eGFR)根据CKD-EPI公式估算。CKD诊断标准：①肾脏损害≥3个月；②eGFR < 60 mL·min^-1·(1.73 m²)^-1，持续时间≥3个月。根据肾小球滤过率和尿微量白蛋白/肌酐比(ACR)将CKD按危险程度分为低危、中危、高危、极高危4层，见表 1。当筛查对象的尿蛋白定性、尿红细胞计数、尿ACR和eGFR等4项指标中有1项异常，则定义为CKD疑似患者^[6]。根据eGFR将CKD分为1~5期(表 1)，其中CKD 3期细分为3a期和3b期：CKD 1期肾功能在正常范围；CKD 2期患者肾功能轻度减退；疾病发展至CKD 3期时，患者并发症和进展至终末期肾脏病(ESRD)的风险显著增高；CKD 4期患者肾功能重度减退；CKD 5期患者已经进入肾衰竭状态。

1.3 研究方法

收集CKD高风险人群的数据资料，根据纳入标准和排除标准，对符合条件的高风险人群按照诊断标准进行患病情况诊断，将筛查人群分别按照性别、年龄和病史分组，比较各组人群CKD检出率的差异，并进行影响因素分析。

1.4 统计学方法

应用SAS 9.4统计软件进行分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ²检验，二分类资料的多因素分析采用Logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 实验室检测筛查结果

68 547例参与筛查且数据完整的研究对象第1次实验室检测结果显示：尿蛋白定性检测阳性者4 461例，尿红细胞计数阳性者10 785例，尿ACR阳性者4 209例，eGFR阳性者2 042例。第2次实验室检测结果显示：尿蛋白定性检测阳性者7 173例，尿红细胞计数阳性者6 966例，尿ACR阳性者11 163例，eGFR阳性者5 161例。经比较，2次检测尿蛋白均阳性者3 311例，尿红细胞计数均阳性者4 583例，尿ACR均阳性者3 923例，eGFR均阳性者670例，见表 2。

2.2 总体筛查结果

68 547例研究对象中筛查出CKD患者10 084例，高风险人群社区筛査的CKD检出率为14.71%。CKD患者中男性患者3 655例(36.25%)，女性患者6 429例(63.75%)；将研究对象按年龄65岁为界，分为非老年患者组和老年患者组，非老年患者(< 65岁)1 528例(15.15%)，老年患者(≥65岁)8 556例(84.85%)。

按照CKD疾病分期标准，在社区筛査检出的10 084例患者中，CKD 1期患者3 613人(35.83%)，CKD 2期患者4 915人(48.74%)，CKD 3期患者1 157人(11.47%)，CKD 4期患者270人(2.68%)，CKD 5期患者129人(1.28%)，结果表明，CKD早期(1期、2期)患者人数最多，共有8 528人(84.57%)。

2.3 各性别组、年龄组患者筛查结果

将研究对象按性别分组，29 279例男性研究对象中筛查出CKD患者3 655例，检出率为12.48%，39 268例女性研究对象中筛查出CKD患者6 429例，检出率为16.37%，经检验，女性人群CKD检出率高于男性(χ²=202.158，P < 0.01)；其中11 332例非老年人群中筛查出CKD患者1 528例，检出率为13.48%，57 215例老年人群中筛查出CKD患者8 556例，检出率为14.95%，经检验，老年组CKD检出率高于非老年组(χ²=16.294，P < 0.01)，见表 3。

2.4 不同疾病史筛查结果

本研究筛査的高风险人群病史包括高血压、糖尿病、高尿酸血症和肾脏病家族史。68 547例研究对象中，患有高血压者42 341例(61.77%)，患有糖尿病者24 994例(36.46%)，患有高尿酸血症者1 582例(2.31%)，具有肾脏病家族史者133例(0.19%)；研究对象中，不具有上述任何一种病史者17 251例(25.17%)，仅具有一种病史者34 025例(49.64%)，具有两种病史者16 801例(24.51%)，具有3种病史者457例(0.67%)，同时具有4种病史者13例(0.02%)。

在患有高血压的研究对象中，检出CKD患者6 600例，检出率为15.59%，未患高血压的研究对象中，检出CKD患者3 484例，检出率为13.29%，两者检出率差异有统计学意义(χ²=67.837，P < 0.01)，说明患有高血压者CKD检出率高于未患高血压者。在患有糖尿病的研究对象中，筛査出CKD患者3 510例，检出率为14.04%，未患有糖尿病的研究对象中，筛査出CKD患者6 574例，检出率为15.09%，两者检出率差异有统计学意义(χ²=13.978, P < 0.01)，说明未患糖尿病者CKD检出率高于患有糖尿病者，其余病史组差异均无统计学意义，见表 4。

2.5 不同风险因素数量CKD检出情况

本研究纳入的高风险人群具有性别、年龄65岁及以上、高血压、糖尿病、高尿酸血症和肾脏病家族史至少一种风险因素。其中，具有1种风险因素的人群24 804例，检出CKD患者3 609例，检出率为14.55%；具有2种风险因素的高风险人群30 170例，检出CKD患者4 196例，检出率为13.91%；具有3种风险因素的高风险人群13 176例，检出CKD患者2 195例，检出率为16.66%；具有4种风险因素的高风险人群392例，检出CKD患者84例，检出率为21.43%；具有5种风险因素的高风险人数5例，未检出CKD患者。具有4种风险因素的高风险人群CKD检出率最高(21.43%)，其次为具有3种风险因素的人群(16.66%)，见表 5。

2.6 多因素Logistic回归分析

具有不同风险因素的高风险人群CKD检出率存在差异，将以上风险因素进行多因素分析：性别、年龄、高血压、糖尿病、高尿酸血症和肾脏病家族史视为自变量X，是否检出慢性肾脏病视为因变量Y，建立二分类Logistic回归分析模型，变量赋值见表 6。通过最大似然估计分析的逐步回归法(α_入=0.05，α_出=0.10)，排除高尿酸血症和肾脏病家族史2个风险因素，最终纳入性别、年龄、高血压史、糖尿病史共4个风险因素，见表 7。结果表明，性别、年龄、高血压和糖尿病是CKD患病的影响因素，其中女性人群CKD检出率较高，约为男性的1.377倍(OR=1.377)，且年龄越大、患有高血压但未患有糖尿病的人群CKD的检出率越高。

3 讨论

随着全球疾病谱的变迁，慢性非传染性疾病已成为全球关注的公共卫生问题，而慢性肾脏病大多病因隐匿，早期临床症状不明显使患者无法自知，等到患者病情加重，出现高血压、水肿、排尿异常等表现时已经进入慢性肾脏病中后期，从而失去早期治疗的机会，所以在CKD的早期阶段如果通过有效手段进行干预，可以延缓病程的进展，从而降低终末期肾脏病的发病率，降低该疾病的致残率和死亡率。本研究通过对上海市静安区和闵行区社区CKD高风险人群的筛查数据进行分析，掌握高风险人群患病情况和流行病学特征，有利于对CKD患者进行早期管控并为CKD早期筛查提供借鉴。

3.1 慢性肾脏病高风险人群患病的现状分析

本研究结果显示：社区筛查出的10 084例CKD患者中，早期(1期、2期)患者共8 528例，占全部患者的84.57%，说明筛查出的患者大部分处于早期阶段，这与国外的大样本调查^[10]得出的结果相一致，说明通过社区筛查能将潜在的早期CKD患者筛选出来，如果对早期患者进行干预和治疗，可以延缓病情的进展从而提高患者的生存质量^[11]。在各病史组内比较，患有高血压的高风险人群CKD检出率(15.59%)高于未患高血压的人群，这与众多国内外研究结果一致^[12-17]；研究发现患有糖尿病的高风险人群CKD检出率(14.04%)低于未患糖尿病的人群(15.09%)，但国内外研究结果^[18-20]显示，患有糖尿病的人群CKD检出率高于未患糖尿病的人群，与本研究结果不一致，这可能是因为本研究未患糖尿病人群具有其他风险因素，对检出率产生了影响；本研究结果显示，高尿酸血症和肾脏病家族史对CKD检出率无影响，但既往研究结果显示，高尿酸血症患者CKD检出率高于未患高尿酸血症者^[21-22], CKD患者的一级亲属CKD患病率高于一般人群^[23]，这可能是由于本研究对象具有高尿酸血症、肾脏病家族史的高风险人群数量不足导致的结果。

3.2 慢性肾脏病高风险人群患病的影响因素分析

从本研究结果可知，女性研究对象CKD(16.37%) 检出率高于男性检出率(12.48%)，这与2010年在32个国家进行的大样本流行病学调查结果相一致^[24]，该研究显示成人女性CKD患病率(11.8%)高于成人男性(10.4%)，老年组CKD(14.95%)检出率高于非老年组(13.48%)。本研究纳入的高风险人群具有性别、年龄65岁及以上、高血压、糖尿病、高尿酸血症和肾脏病家族史至少一种风险因素，研究结果表明，具有4种风险因素的高风险人群CKD检出率最高，性别、年龄、高血压和糖尿病是CKD患病的影响因素，由于性别、年龄和家族史是不可控因素，因此应把重点放在控制基础疾病史上，可以通过改变患者的饮食结构、生活习惯、适当使用药物等方式来控制患者的血糖和血压。

3.3 慢性肾脏病高风险人群筛查模式推广

社区卫生服务中心作为守护居民健康的第一道防线，本研究对于慢性肾脏病的防控起着重要的作用。根据慢性肾脏病可防可控的特点，相关部门可以针对早期患者制定相应的干预措施和随访计划，但我国目前还没有大范围开展CKD早期筛查工作，上海市的“上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设与示范项目”对CKD的早期防控筛查给予了很好的示范作用，该项目能够得到较可靠的疾病检出率且检出方法较为简捷，适合在全国社区推广。根据本研究结果，可将上海市的筛查模式进行推广，各地应根据实地情况做适当优化，若条件允许，可根据情况再扩大筛查范围。